经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）：原理、方式、安全性和并发症|心肌消融术|PTSMA|并发症|心肌病|HCM|皮腔|球囊|血管|
发布日期：2025-01-03 18:14 点击次数：163
约30%的肥厚型心肌病（HCM）患者在静息时存在显著的左心室压力梯度，其中60%-70%的患者由于也存在诱发的压力梯度，被诊断为梗阻性HCM（HOCM）。经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）是一种使用乙醇消融与左心室流出道压力梯度发病机制相关的间隔心肌部分的手术。PTSMA使有症状的药物难治性HOCM患者和高危患者的左室流出道压力梯度减小，心衰症状得以改善。PTSMA的原理PTSMA是通过导管将无水酒精注入左前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，以减轻LVOTG和梗阻的方法。PTSMA对于有适应证的HCM患者可有效降低LVOTG、改善症状，增加活动耐量，长期预后良好，恶性心律失常及猝死发生率无明显增加。 PTSMA由Sigwart在1995年首次报道，由于创伤小、操作方便，该技术已广泛开展，旨在人为造成室间隔近端局部心肌的梗死，使肥厚的室间隔于收缩期增厚凸向左室流出道的程度减轻，从而缓解左室流出道梗阻。PTSMA靶血管的选择PTSMA过程中确定靶血管的方法有2种。其一，在可能的间隔支血管行球囊充盈试堵闭，此时如果出现LVOTG减小，可确定其为靶血管。其二，在球囊试堵闭的过程中经中心腔注射超声对比剂，如果超声对比剂在对应于梗阻部位的心肌着色，且无其他部位心肌着色，也可确定其为靶血管。一般认为后者成功率较前者高20%，且可减少无水酒精用量，从而减少并发症。PTSMA治疗方式目前，根据PTSMA采用的消融/栓塞介质不同，可以分为两种方式：1.酒精室间隔消融术（ASA）这是最经典的PTSMA，利用无水酒精（96%~99%乙醇）化学消融、阻断间隔支动脉，造成肥厚区域的心肌坏死，从而消除室间隔肥厚，减轻左心室流出道梗阻。本文PTSMA部分主要介绍ASA。2.其他栓塞介质为了克服无水酒精的不足，一些学者探索应用了一些其他栓塞介质，包括弹簧圈（coil）（2005年起）、明胶（glue）（2007年起）及微球（microsphere）（2011年）栓塞间隔支动脉。 目前，这些栓塞介质在梗阻性HCM患者PTSMA中的应用主要见于病例报道和小样本研究，其确切疗效有待于进一步观察。安全性及术后并发症由于MCE引导技术的使用和术者经验的增加，PTSMA并发症发生率有所下降。据报道，早期平均死亡率为1.5%（0%-5.0%）。 急性并发症包括房室传导阻滞、计划外远端心肌梗死、室性心律失常、冠状动脉夹层、心脏填塞和肺栓塞。 传导系统损伤是酒精消融的主要并发症。术中完全性房室传导阻滞发生率为20%，大多数患者可在几个小时内恢复。但5%-15%的患者会复发房室传导阻滞，导致永久性起搏器植入。据报道，高龄、术前脑室内传导障碍和短暂性完全性房室传导阻滞是永久起搏器植入的重要预测因素。 间隔分支的球囊闭塞不充分会导致酒精渗漏至左主干、右冠状动脉，酒精渗漏与心室颤动和远端心肌梗死有关，但极为罕见。总结PTSMA现已发展为一种成熟的技术，在专业术者的操作下，可获得相对有利的短期和长期结果。为获得更好的临床效果，建议做到以下3点： ①由经验丰富的术者确定可通过PTSMA获益者； ②术前召开多学科会议，包括心脏病学科和心血管外科及其他相关专业的医生，共同探讨手术的适应证和细节； ③应使用心脏CT和MRI进行详细的影像分析，以阐明左室流出道梗阻的机制。参考资料1. Maekawa Y, Takamisawa I, Takano H, Takayama M. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation: past, present, and future. J Cardiol. 2022 Sep;80(3):211-217. doi: 10.1016/j.jjcc.2021.11.023. Epub 2021 Dec 16. PMID: 34924238.2. 肥厚型心肌病的经皮腔内室间隔心肌消融术. 心肌病和心衰小达人, 2023-07-15.3. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J].中国循环杂志,2023,38(01):1-33.免责声明：本文所提供内容仅供交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。排版/编辑：医心编辑部